Aanvraagformulier Activiteiten aan huis

Het formulier werkt het best op desktop. We zijn momenteel bezig met het verhelpen van het probleem. Werkt het formulier niet? Mail dan je aanmelding of afmelding naar vrijetijd@severinus.nl

Ik wil graag een aanvraag doen voor (alleen voor bewoners van Severinus):

Dit veld is verplicht

Voornaam

Dit veld is verplicht

Achternaam

Dit veld is verplicht

Adres

Dit veld is verplicht

Postcode

Dit veld is verplicht

Woonplaats

Dit veld is verplicht

Telefoonnummer

Dit veld is verplicht

E-mail

Dit veld is verplicht

Geboortedatum

Dit veld is verplicht

Gewenste datum of frequentie

Dit veld is verplicht

Gewenste duur (in minuten)

Dit veld is verplicht

Voor rekening van

Dit veld is verplicht

Groep of individueel

Dit veld is verplicht

Aantal deelnemers (optioneel)

Dit veld is verplicht

Is er iets wat we over jou moeten weten dat belangrijk is bij de deelname aan de activiteit? Noteer het hier

Dit veld is verplicht

Ik ga akkoord met het reglement

Name Last name E-mail Message