Aanmeldformulier clubs

Het formulier werkt het best op desktop. We zijn momenteel bezig met het verhelpen van het probleem. Werkt het formulier niet? Mail dan je aanmelding of afmelding naar vrijetijd@severinus.nl

Ik meld me aan voor:

Dit veld is verplicht

Voornaam

Dit veld is verplicht

Achternaam

Dit veld is verplicht

Adres

Dit veld is verplicht

Postcode

Dit veld is verplicht

Woonplaats

Dit veld is verplicht

Telefoonnummer

Dit veld is verplicht

E-mail

Dit veld is verplicht

Geboortedatum

Dit veld is verplicht

Vervoer gewenst

Dit veld is verplicht

Rolstoelgebruiker

Dit veld is verplicht

Soort deelnemer

Dit veld is verplicht

Voor rekening van

Dit veld is verplicht

Is er iets wat we over jou moeten weten dat belangrijk is bij de deelname aan de club/activiteit? Noteer het hier

Dit veld is verplicht

Ik ga akkoord met het reglement

Name Last name E-mail Message